Rehabilitace spastické horní končetiny

02.12.2013 21:22

Spastická horní končetina kromě záchvatů křečí bývá do určité míry zdeformovaná a tím omezená ve své úchopové funkci. Škála postižení je velmi široká.

V úrovni ramene jde o addukci a vnitřní rotaci, v lokti flekční kontraktura – obě tyto deformity výrazně znesnadňují oblékání. Pronační kontraktura předloktí znemožňuje provést osobní hygienu a vykonávat tzv. bimanuální aktivity. Všechny deformity distálněji znesnadňují úchop. Jde o flekční kontrakturu zápěstí, často s ulnární deviací. Prsty jsou trvale sevřené do pěsti při flekční kontraktuře prstů nebo znemožňují úchop při „swan-neck“ deformitě (deformita labutí šíje) s prolomením středních kloubů do hyperextense. Palec v addukčně flekční kontraktuře – „thumb in palm“ jde do dlaně pod prsty.

Popsaná deformita vzniká nejčastěji po poškození té části mozku, která řídí pohyb končetin. Tyto stavy se obje

vují krátce po narození jako výsledek omezeného prokrvení mozku v období kolem narození dítěte. Hovoříme o dětské mozkové obrně, kterou vidíme nejen u dětí, ale i u dospělých, u kterých deformita nebyla řešena. K podobným stavům dochází při mozkových mrtvicích, které postihují nejčastěji dospělé ve vyšším věku, ale bohužel se s nimi setkáváme i u mladých lidí nebo dokonce u dětí.

Mozek je přímo poškozen při úrazech hlavy, nejčastěji při autohaváriích nebo pádech s následným bezvědomím až několik měsíců a po něm s trvalým postižením také na horních končetinách.

Spastická ruka může vzniknout po operaci mozku - je to možné riziko extrémně náročného neurochirurgického výkonu. Obdobné nálezy vidíme po zánětlivých onemocněních mozku - encefalitidách, při vzácných vrozených vadách spojených s postižením mozku nebo výjimečně i u psychiatrických onemocnění.

Při léčbě deformit na spastické horní končetině je rehabilitace důležitá před operací i v pooperačním období. Před operací cvičení, protahování a dlahování polohovacími dlahami pomáhá k uvolnění kontraktur, částečnému prodloužení zkrácených šlach i kožního nedostatku nebo zmírnění spasticity. Ortézy simulují situaci po operaci a pomáhají tak nácviku použití ruky v nové poloze.

Lehké deformity je možné ovlivnit pouze systematickým dlahováním, ev.s aplikací botulotoxinu. Včasné adekvátní dlahování v kombinaci s další léčbou je možné využít jako prevenci vzniku těžkých deformit.

Jestliže není rehabilitace dostatečně efektivní, přistupujeme k operaci. Principem je prodloužení, uvolnění spastických zkrácených svalů a posílení svalů oslabených nebo afunkčních svalovými transfery. Po operaci je nezbytné šetření rekonstruované polohy a postupné rozcvičování, se kterým začínáme časně či později dle typu rekonstrukce. Na sále vždy přikládáme sádrové dlahy, které měníme za krátké plastové k nácviku úchopu nebo za dynamické dlahy prono-supinační ke zlepšení supinace.

Základní funkcí ruky a celé horní končetiny je úchop. Při jeho rekonstrukci posilujeme extensi zápěstí a prstů s abdukcí palce, tím dochází k otevření ruky a umožnění úchopu. Po této rekonstrukci začínáme cvičit časně:

  • od 2.-3.týdne po operaci:
    • nacvičujeme úchop s pasivní podporou zápěstí v extensi dlahou nebo druhou rukou
    • mimo cvičení je trvale původní sádrová dlaha
  • od 6.týdne po operaci
    • nácvik úchopu bez dlahy
    • mimo cvičení ve dne krátká plastová dlaha s extensí zápěstí
    • na noc dynamická prono-supinační dlaha
  • postupně dle stavu 2-3 měsíce
    • dlahu ve dne odkládat a ruku více používat
    • na noc dlaha 3-6 měsíců

Současně s úchopem v 1.fázi rekonstrukce úchopu se daří zlepšit i supinaci předloktí, kterou posilujeme dynamickou prono-supinační dlahou. Jen u těžkých pronačních kontraktur samostatně rekonstruujeme supinaci. Po této operaci začínáme cvičit později:

  • 6 týdnů po operaci trvale sádrová dlaha v plné supinaci předloktí
  • od 6.týdne
    • dynamická plastová prono-supinační dlaha – zpočátku trvale
    • ve dne velmi pomalu postupně odkládat a zapojovat ruku do běžné činnosti
    • na noc 3-6 měsíců dle stavu

Uvolnění flekční kontraktury lokte zmírní spasmy lokte do ohnutí, umožní pacientovi umístit nebo dosáhnout předmět v prostoru a usnadní veškerou činnost ruky. Po tomto typu rekonstrukce začínáme cvičit časně:

  • 2 týdny po operaci sádrová dlaha trvale
  • od 2.týdne
    • aktivně i pasivně flexe i extense lokte
    • dlaha ve dne mimo cvičení a lehkou zátěž
    • dál dlaha na noc
  • od 4.týdne po 1-2 měsíce dlaha jen na noc – sádrová nebo dynamická prono-supinační

Rehabilitace nespočívá jen ve cvičení a dlahování. Nejdůležitější je ergoterapie s nácvikem využití ruky při úchopu a tedy zapojení v běžné denní činnosti. Samozřejmě je třeba pokračovat v zavedených metodikách dle potřeb pacienta – Vojta, Bobath…

Přesto, že jemná motorika je u pacientů s centrální paresou těžko dosažitelný cíl, je možné výrazně zkvalitnit život těchto lidí odstraněním nepříjemně vnímaných a obtěžujících spasmů nebo změnou nevýhodného postavení paretické ruky a podle závažnosti poškození i umožněním různého stupně úchopu ruky.

Autor: MUDr.Ludmila Fialová 

www.fialova.eu

 

Kontakt

Česká společnost terapie ruky ČLS JEP Czech Society for Hand Therapy